WSTĘP

Zęby zatrzymane to takie, które po całkowitym uformowaniu korzenia pozostają w kości szczęki lub żuchwy i nie wyrznęły się w przewidzianym fizjologicznie terminie (i dwa lata po nim). Zęby te mogą być zatrzymane całkowicie, będąc w całości otoczone kością lub zatrzymane częściowo, gdy ząb przebił blaszkę kostną, ale nadal pozostaje przykryty przez tkanki miękkie [1, 11, 12].

Zatrzymaniu ulegają przede wszystkim zęby stałe, rzadziej mleczne i są to najczęściej:

• trzecie zęby trzonowe w żuchwie,

• kły górne i dolne,

• trzecie zęby trzonowe górne,

• dolne zęby przedtrzonowe,

• przyśrodkowe górne zęby sieczne.

Ocena częstości występowania zatrzymanych kłów jest zróżnicowana i waha się w zależności od autorów od 0,8 do 2,8% i częściej dotyczy kłów górnych.

Ericson i Kurol obliczyli, że u kobiet zatrzymane kły występują dwa razy częściej (1,17%) niż u mężczyzn (0,51%). Wśród pacjentów z zatrzymanymi kłami górnymi 8% ma zatrzymane oba kły. Częstość zatrzymanych kłów w żuchwie wynosi 0,32% [2, 3].

Istnieje wiele przyczyn niewyrznięcia zębów. Można je podzielić na dwie grupy: ogólne i miejscowe [11].

Do pierwszej zaliczamy:

• zaburzenia endokrynologiczne,

• niedobór witaminy D,

• dziedziczność,

• wady rozwojowe (rozszczepy, dyzostozy – np.zespół obojczykowo-czaszkowy).

W tej grupie często obserwuje się występowanie mnogich zębów zatrzymanych.

Z przyczyn miejscowych należy wymienić przede wszystkim:

• nieprawidłowe położenie zawiązków,

• nieprawidłowa budowa zęba zatrzymanego,

• niedostateczna energia wyrzynania,

• długa droga wyrzynania,

• brak miejsca,

• przedwczesna utrata zębów mlecznych,

• zęby nadliczbowe typowe/nietypowe,

• hipodoncja siekaczy bocznych,

• torbiele,

• urazy zębów mlecznych,

• przetrwałe zęby mleczne,

• reinkluzja zębów mlecznych,

• nierównomierna resorpcja,

• zębiaki,

• ankilozy,

• zwłóknienie dziąsła.

Według Kurola najczęstszą przyczyną zatrzymania kłów jest brak miejsca lub wadliwa pozycja bocznego siekacza.

Plan postępowania leczniczego w przypadku zębów zatrzymanych uzależniony jest od:

• ilości miejsc w łuku zębowym dla pomieszczenia zęba zatrzymanego,

• położenia zęba ze szczególnym uwzględnieniem jego osi długiej,

• ukształtowania zęba zatrzymanego (uszkodzenia korony, znaczne deformacje korzenia),

• wieku pacjenta [10, 14].

W przypadku braku lub niewystarczającej ilości miejsca dla ustawienia zęba zatrzymanego, postępowanie lecznicze w pierwszym etapie polega na ortodontycznym odtworzeniu odpowiedniej ilości miejsca, wykorzystując aparaty wyjmowane ze śrubą lub aparaty stałe. Następnie przeprowadzany jest zabieg chirurgiczny, śródoperacyjne przyklejenie zamka z ligaturą drucianą na zatrzymany ząb i wyprowadzenie ligatury do światła jamy ustnej na szczycie wyrostka zębodołowego [3, 8, 9].

Zrezygnować z wprowadzenia zęba do łuku należy w przypadkach:

• gdy na zdjęciu radiologicznym lub w trakcie zabiegu chirurgicznego okazuje się, że ząb jest zbudowany nieprawidłowo,

• gdy położenie zęba wyklucza możliwość jego sprowadzenia do łuku zębowego,

• gdy nie ma możliwości odtworzenia miejsca dla zęba zatrzymanego,

• gdy próba sprowadzenia zęba do łuku zakończyła się niepowodzeniem.

Interwencja chirurgiczna jako jedyna metoda lecznicza jest wskazana jedynie w przypadku zębów zatrzymanych powodujących dolegliwości [15].   

Niniejsza praca przedstawia szczególny przypadek pacjentki,
u której stwierdzono wszystkie cztery zatrzymane stałe kły oraz przetrwałe cztery mleczne kły. Zęby mleczne zostały usunięte, a zatrzymane kły stałe sprowadzone i idealnie ustawione w łuku drogą leczenia chirurgiczno-ortodontycznego.

OPIS PRZYPADKU

Siedemnastoletnia pacjentka zgłosiła się do Konsultacyjnej Poradni Ortodontycznej WPS skierowana przez lekarza prowadzącego, który stwierdził obecność przetrwałych zębów mlecznych 53., 63., 73., 83.

Na wykonanym zdjęciu pantomograficznym stwierdzono istnienie zatrzymanych zębów stałych 13., 23., 33., 43. (ryc. 1). Pacjentka miała na trzonowcach I klasę Angle’a, nagryz poziomy 2 mm, nagryz pionowy 3,5 mm, linię symetrii zachowaną, niewielkie stłoczenie w przednim odcinku dolnego łuku zębowego. Obecność przetrwałych zębów mlecznych oraz brak odpowiedniej ilości miejsca w adekwatnych łukach zębowych uniemożliwiły spontaniczną erupcję stałych kłów.

Położenie górnych zatrzymanych kłów oceniono na zdjęciu ortopantomograficznym [5, 7], wykorzystując wskaźniki opracowane przez Ericsona i Kurola [1, 2, 4] oraz Mandall i Orth [6]:

1. Wskaźnik strefy zatrzymania – zarówno ząb 13., jak i 23. znajdował się w I strefie zatrzymania – guzki tychże kłów rzutowały się dystalnie w stosunku do korzeni siekaczy bocznych stałych.

2. Wskaźnik odległości kła zatrzymanego od płaszczyzny zgryzu – dla zęba 13. d=11 mm, a dla zęba 23. d=12 mm.

3. Wysokość położenia korony kła zatrzymanego względem siekacza górnego stałego, na który się ona rzutuje – oba zęby znajdowały się w drugiej strefie, tj. powyżej połączenia szkliwno-cementowego siekacza bocznego, a poniżej połowy wysokości korzenia.

Po przeprowadzeniu czynności diagnostycznych i konsultacji chirurgicznej opracowano plan leczenia, obejmujący:

• ekstrakcje przetrwałych zębów mlecznych 53., 63., 73., 83.,

• odtworzenie odpowiedniej ilości miejsca w łukach zębowych dla wprowadzenia zatrzymanych kłów przy użyciu górnego i dolnego aparatu stałego,

• chirurgiczne odsłonięcie kłów i śródoperacyjne przeklejenie zaczepów,

• ortodontyczne sprowadzenie zatrzymanych zębów i ich idealne ustawienie w łuku.

Po ekstrakcji górnych kłów zacementowano pierścienie na górnych trzonowcach i przyklejono górny aparat stały estetyczny (ryc. 2). Do odtworzenia miejsca dla zębów 13. i 23. wykorzystano sprężynki NiTi otwarte. Po sześciu miesiącach, po wcześniejszej ekstrakcji zębów 73. i 83., założono dolny aparat stały estetyczny i również zastosowano sprężynki NiTi otwarte celem uzyskania miejsca dla dolnych kłów.

Po 11 miesiącach od założenia górnego aparatu wykonano zabieg chirurgiczny odsłonięcia kłów górnych, przeprowadzony metodą rozszczepionego przesuwalnego płata trzyszczytowego obustronnie. Zabieg ten obejmował nacięcie i odwarstwienie trapezowatego płata śluzówkowo-okostnowego na grzbiecie wyrostka zębodołowego i uwidocznieniu szkliwa zęba. Śródzabiegowo przyklejono zamki na zębie 13. i 23. z ligaturami metalowymi 0,25. Przesunięty płat został przyszyty do okostnej, pozostawiając odkrytą połowę powierzchni korony zębów. Ligatury dowiązano do łuku wywołując niewielką siłę ciągnącą.

Po około miesiącu wykonano zabiegi chirurgiczne w żuchwie. Ząb 33. okazał się być niekorzystnie językowo położony, dlatego też spodziewano się dłuższego czasu na jego ukazanie się w jamie ustnej (ryc. 3). Odsłonięty zastał metodą tunelową, w której po chirurgicznym odsłonięciu zęba zatrzymanego i śródoperacyjnym przyklejeniu zaczepu z ligatura drucianą, ząb zostaje przykryty płatem śluzówkowo–okostnowym a ligatura druciana wyprowadzona do jamy ustnej.

Do odsłonięcia zęba 43. wykorzystano metodę okienkową, polegającą na radykalnym usunięciu kości i tkanek miękkich pokrywających koronę zęba zatrzymanego. Utworzone okienko zabezpiecza się opatrunkiem chirurgicznym a na powierzchni odsłoniętej korony zęba zostaje umieszczony zamek ortodontyczny. Ligatury trakcyjne aktywowane były co 2–3 tygodnie.

Po pięciu miesiącach górne kły zostały dowiązane do łuku a dolne kontynuowały wyrzynanie, przy czym ząb 33. od strony językowej. Ząb 43. dowiązany został do łuku dziesięć miesięcy od zabiegu, a ząb 33. po 15 miesiącach. Kolejny rok trwało dalsze szeregowanie zębów, uzyskanie prawidłowych anulacji, torku sprowadzanych zębów.

Aktywne leczenia trwało 38 miesięcy. Pacjentka ze względów osobistych zdecydowała o zdjęciu aparatów, nie uzyskawszy prawidłowego ustawienia zęba 33. Pozostała również niewielka szpara między 22. i 23. Pacjentka została zaopatrzona w aparaty retencyjne typu górny i dolny aparat płytowy. Została pouczona o konieczności ich noszenia początkowo przez 24 godziny na dobę z wyjątkiem posiłków oraz o okresowych kontrolach.

PODSUMOWANIE

Zatrzymane stałe kły stanowią duży problem czynnościowy i estetyczny. Poinformowanie rodziców pacjentki, której przypadek został opisany, o wszystkich czterech zatrzymanych kłach wywołało znaczny niepokój i strach. Nie wiedzieli, czy będą w stanie ponieść ryzyko, koszty i czy wytrwają w niewątpliwie długim leczeniu. Dla ortodonty tego typu przypadek stanowi również niecodzienne wyzwanie.

Odpowiedź na leczenie w tym przypadku była akceptowalna. Cztery zatrzymane kły zostały prawidłowo sprowadzone z użyciem sił ortodontycznych i chirurgicznej asysty. Pacjent zyskał piękne zęby, atrakcyjny, naturalny uśmiech i pewność siebie a uniknął równie stresującego leczenia protetycznego czy implantoprotetycznego. Jak w wielu tego typu przypadkach, prawidłowy przebieg brzegu dziąsłowego przy sprowadzanym ortodontycznie dolnym prawym kle stanowi jeszcze problem i wymaga konsultacji oraz ewentualnego leczenia periodontologicznego.
                                                                          
..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Karłowska I., Wędrychowska-Szulc B., Płotkowiak H.: Wprowadzanie zatrzymanych zębów przednich do łuku zębowego. Czas Stom 1987; XL, 10: 713-718.

2.    Ericson S., Kurol J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Comm Dent Oral Epidemiol 1986; 14: 172-176.

3.    McDonald F., Yap W.L.: The surgical exposure and application of direct traction of unerupted teeth. Am J Orthod 1986; 89: 331-340.

4.    Ericson S., Kurol J.: Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthoped 1987; 91: 431-492.

5.    Syryńska M., Budzyńska A., Miedzik M.: Diagnostyka zatrzymanego kła górnego. Forum Ortodontyczne 2006; 5: 125-135.

6.    Mandall N.A., Orth M.: Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines. J Orthod 2000; 27: 169-173.

7.    Stróżak-Wysokińska M., Wysokińska-Miszczuk J., Kamińska K.: Umiejscowienie zębów zatrzymanych w obrazie radiologicznym. Czas Stomat 1990; 43: 604-608.

8.    Doniec-Zawidzka I. i wsp.: Wprowadzenie zatrzymanych zębów w szczęce do łuku zębowego. Mag Stomatol 1995; 8: 39-45.

9.    Piekarczyk B., Piekarczyk J.: Chirurgiczno-ortodontyczne wprowadzenie zębów zatrzymanych z użyciem ruchomych aparatów ortodontycznych. Czas Stom 1992; 45: 46-51.

10.    Różyło K.: Najczęstsze przyczyny występowania zębów zatrzymanych dzieci. Przegląd Stomatologii Wieku Rozwojowego 1995; 2 (10): 42-46.

11.    Różyło T.K.: Nowiny Stomatologii 1995; 3 (4): 35-39.

12.    Pisulska-Otręba A. i wsp.: Radiologiczna ocena położenia zatrzymanych siekaczy i kłów górnych sprowadzonych aparatami stałymi do płaszczyzny gryzowej. Czas Stoma 1994; 47: 496-499.

13.    Mak D’Amico R., Bjerklin K., Kurol J. : Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthodontic 2002; 73 (3): 231-238.

14.    Jacoby H.: The etiology of maxillary canine impaction. Am J Orthod 1983; 84 (2): 125-132.

15.    Karłowska I., Doniec-Zawidzka I.: Czynniki utrudniające doprowadzenie zatrzymanych zębów do płaszczyzny zgryzu. Czas Stoma 1992; 45: 52-55.

16.    Dobroczyńska–Krefta B., Gałkowska E., Szyszkowska A.: Wybrane przypadki zębów zatrzmanych. Mag Stom 2007; 3: 74-76.

..............................................................................................................................................................

© Magdalena Łoboda

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Magdalena Łoboda
Konsultacyjna Poradnia Ortodoncji
Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna
im. Dr n. med. Zbigniewa Żaka
31-135 Kraków, ul. Batorego 3
tel.: 12 633 36 08 wew. 28

Pracę nadesłano: 18.01.2010 r.
Przyjęto do druku: 09.03.2010 r.