Przedruk z Implantoprotetyki 2009; 4: 14-16

WSTĘP

Kluczem do pozytywnego wyniku leczenia implantoprotetycznego jest uzyskanie osteointegracji wszczepów filarowych, a jednym z kryteriów świadczących o kostnej integracji wszczepu jest jego stabilizacja wtórna [1, 2, 3, 4]. Jak wiadomo, stabilizacja ta zależy od techniki operacyjnej, gęstości tkanki kostnej, sposobu opracowania łoża implantu, rodzaju powierzchni  i kształtu implantu, a także od stabilizacji pierwotnej, czemu sprzyjają zmodyfikowane powierzchnie oraz odpowiednie kształty wszczepów zębowych [5, 6, 7]. Dotyczy to między innymi  technologii zwiększania średnicy gwintów przy wierzchołku implantu, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie dobrego utrzymania nawet przy stosunkowo niewielkim kontakcie implantu z opracowanym łożem (bone implant contact, BIC). Sytuacja taka ma często miejsce przy implantacji następującej w trybie natychmiastowym. Ponieważ forma implantu odbiega od kształtu zębodołu to niewielkie (1-1,5 mm) szczeliny pomiędzy ścianą zębodołu a powierzchnią implantu mogą być wypełniane materiałami kościotwórczymi lub też kością własną pacjenta.

Osiągnięcie stabilizacji wystarczającej do obciążania implantu jest celem każdego zabiegu implantacji. Z uwagi na różnorodność przypadków klinicznych trudno ustalić moment, w którym proces osteointegracji osiągnął już poziom, kiedy można rozpocząć drugi etap leczenia implantoprotetycznego. Dlatego od dawna poszukuje się metody, która w sposób obiektywny pozwalałaby na pomiar tej stabilizacji, równocześnie nie będąc inwazyjną i nie powodując uszkodzenia wytwarzanego połączenia wszczepu z tkanką kostną wyrostka zębodołowego [8].

Urządzenie OsstellTM mentor (ryc. 1a) działa na zasadzie analizy częstotliwości tłumienia drgań wszczepu zębowego. Implant jest wprowadzony w drgania poprzez przykręcany do niego magnetyczny czujnik (ryc. 1b) [9]. Wynik podawany jest w standaryzowanych jednostkach ISQ (Implant Stability Quotient). Wartości poniżej 60 wskazują na niewystarczającą stabilizację wszczepu w tkance kostnej.

Celem artykułu jest przedstawienie powikłanego przypadku klinicznego, w kontekście interpretacji wyników badania stabilizacji wtórnej wszczepów przed rozpoczęciem etapu rekonstrukcji protetycznej.

OPIS PRZYPADKU

Materiałem do rozważań na temat oceny stabilizacji wtórnej przed rozpoczęciem drugiego etapu leczenia implantoprotetycznego jest powikłany przypadek kliniczny. Pacjent, lat 55, zgłosił się do naszej Poradni z powodu dolegliwości po implantacji sześciu wszczepów w obrębie szczęki (ryc. 2).

W wywiadzie podał, że wcześniejszy zabieg polegał na usunięciu resztkowego uzębienia w szczęce i natychmiastowej implantacji sześciu wszczepów. W okresie pozabiegowym pacjent kilkakrotnie informował lekarza prowadzącego o dolegliwościach bólowych oraz stanach zapalnych i wycieku treści ropnej przy trzech implantach. Prawidłowy dźwięk podczas opukiwania skłonił jednak lekarza, który wykonał zabieg chirurgiczny, do kontynuowania leczenia, czyli założenia filarów protetycznych.

Badaniem klinicznym stwierdzono wyciek treści ropnej z okolicy wszczepu w pozycji 26. (ryc. 3) oraz patologiczne kieszenie wokół niektórych wszczepów, co potwierdzono badaniem radiologicznym (ryc. 4a, 4b). Po zastosowaniu leczenia polegającego na ewakuacji treści ropnej i antybiotykoterapii, uzyskano poprawę stanu miejscowego. Poza zwiększoną leukocytozą i przemijającymi dolegliwościami bólowymi w okolicy wszczepu 26. stan miejscowy był w granicach normy.

W celu wyjaśnienia możliwości utrzymania wszczepów wykonano kolejne badanie kliniczne oraz pomiary stabilności wszczepów z zastosowaniem urządzenia OsstellTM mentor (ryc. 5b). Radiologicznie stwierdzono obnażenie wszczepów w okolicy 13. i 23. do poziomu drugiego i trzeciego gwintu. Wartości uzyskane podczas pomiarów urządzeniem OsstellTM mentor zestawiono w tabeli I.

Po analizie wszystkich danych podjęto decyzję o usunięciu wszczepów w pozycjach 13., 23., 26. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym w osłonie antybiotykowej stwierdzając, po odsłonięciu płata śluzówkowo-okostnowego, tkwiący do połowy w tkance kostnej wyrostka zębodołowego stabilny wszczep w pozycji 26. Przy pomocy trepanu wypreparowano niewielki blok kostny wraz z tkwiącym w nim implantem. Następnie, w znieczuleniu miejscowym  wykręcono implanty w pozycjach 13. i 23. przy pomocy klucza dynamometrycznego ustawionego na 15 Ncm. Po wyłyżeczkowaniu tkanki ziarninowej, rany zaopatrzono szwami.

OMÓWIENIE

• Analiza dynamicznego stanu klinicznego

Badanie stanu klinicznego jest podstawą każdego leczenia. Dlatego dane uzyskane z wywiadu muszą być gruntownie analizowane, należy sprawdzić informacje mogące świadczyć o jakichkolwiek odchyleniach od normy. Trzeba też pamiętać, że niektóre z dolegliwości mogą występować okresowo, a więc ich brak w danym momencie nie oznacza, że ich nie ma, gdyż proces gojenia jest dynamiczny, ulega zmianie w czasie.

• Analiza RTG 

Badanie rentgenowskie może potwierdzić nieprawidłowości w procesie gojenia, należy jednak pamiętać, że zdjęcie RTG jest dwuwymiarowe i nie zawsze uwidacznia stany patologiczne.

• Analiza urządzeniem OsstellTM mentor

Analiza samych wyników badania urządzeniem OsstellTM mentor nie jest wystarczająca dla decyzji o kontynuacji leczenia i musi być uzupełniona badaniem klinicznym oraz kontrolą radiologiczną.

• Analiza wszystkich danych

Ocena prawidłowości procesu wgajania wszczepu zębowego może czasem nastręczać  trudności. Przykładem są powikłania, które ilustruje opisany powyżej przypadek, zwłaszcza dotyczące wszczepu w pozycji 26. Jego stabilność nie budziła zastrzeżeń badaniem klinicznym (opuk, próba wykręcenia), ani badaniem urządzeniem OsstellTM mentor. Stabilizacja wstępna została uzyskana podczas zabiegu implantacji, dzięki specyficznej budowie wszczepu (szerokie talerzowe gwinty w okolicy wierzchołka implantu) i była na tyle trwała, że maskowała brak prawidłowej osteointegracji na pozostałej powierzchni kontaktu implant/tkanka kostna. Utrudniło to prawidłowe rozpoznanie stanu integracji po upływie kilku miesięcy od zabiegu. Wszczep o mniej agresywnej budowie gwintu w okolicy okołowierzchołkowej nie zapewniłby stabilności i wraz z wystąpieniem stanu zapalnego doszłoby najprawdopodobniej do jego eksplantacji. Trzeba zatem pamiętać, iż nie pojedyncze badanie, a dane z analizy wszystkich elementów badania stomatologicznego dają pełny obraz stanu klinicznego, umożliwiając postawienie prawidłowej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia.

WNIOSEK

Urządzenie OsstellTM mentor jest przydatne do badania stabilności połączenia wszczepu z otaczającą tkanką kostną, jednak same wyniki przeprowadzonych pomiarów nie mogą decydować o zakwalifikowaniu implantu do obciążenia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Scarano A. i wsp.: Correlation between implant stability quotient (ISQ) with clinical and histological aspects of dental implants removed for mobility. Int J Immunopathol Pharmacol 2007; 1-3: 33-36.

2.    Roze J. i wsp.: Correlating implant stability to bone structure. Clin Oral Implants Res 2009; 10: 1140-1145.

3.    Tomikowski J., Tomikowska K.: Periotest w diagnostyce klinicznej implantów zintegrowanych z kością. Implantoprotetyka 2005; 4: 5-8.

4.    Oksinski P.: Zmiany stabilności wszczepów śródkostnych u użytkowników protez całkowitych typu overdenture obserwacje odległe. Implantoprotetyka 2006; 2: 42-46.

5.    Seong W.J. i wsp.: Initial stability measurment of dental implants placed in different anatomical regions of fresh human cadaver bone. J Prosthet Dent 2008; 6: 425-434.

6.    Turkyilmaz I. i wsp.: Two alternative surgical techniques for enhancing primary implant stability in the posterior maxilla: a clinical study including bone density, insertion torque, and resonance frequency analysis data. Clin Implant Dental Relat Res 2008; 12: 231-237.

7.    Dos Santos M.V. i wsp.: The Effects of Superficial Roughness and Design on the Primary Stability of Dental Implants. Clin Oral Dent Relat Res 2009; 9.

8.    Garcia-Vives N. i wsp.: In vitro evaluation of the type of implant bed preparation with osteotomes in bone type IV and its influence on the stability  of two implant systems. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 9: 455-460.

9.    Gładkowski J. i wsp.: Metody oceny stabilności stomatologicznych wszczepów śródkostnych. Implantoprotetyka 2008; 2: 16-19.

..............................................................................................................................................................

© Maciej Stupka, Piotr Majewski

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Maciej Stupka
Prywatna Praktyka Stomatologiczna
30-308 Kraków, Kilińskiego 5a