Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503-2148-1.

WSTĘP

Ziarniniak ropotwórczy (granuloma pyogenicum) zwany jest również naczyniotwórczym (granuloma teleangiectaticum), gdyż obie nazwy guzka używane są równorzędnie. Chociaż należy do zmian bardzo rozpowszechnionych, to jednak w jamie ustnej pojawia się rzadziej niż na skórze. Najczęściej zmiana ta obserwowana jest w okolicach szczególnie narażonych na urazy, np. w wardze dolnej, języku. Rzadziej natomiast jej siedliskiem bywają pozostałe miejsca jamy ustnej [1, 2].

Celem pracy było przedstawienie opisu przypadku ziarniniaka ropotwórczego zlokalizowanego w bocznym odcinku części zębodołowej żuchwy.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, lat 47, zgłosiła się do naszego szpitala z powodu guza dużych rozmiarów, zlokalizowanego w części zębodołowej żuchwy po stronie prawej. Jak wynikało z wywiadu, początek choroby rozpoczął się około czterech lat temu, w postaci małego guzka umiejscowionego w okolicy zęba 47., od strony przedsionkowej. Zmiana nie dawała żadnych dolegliwości, ale w miarę upływu czasu powiększała się. Z tego powodu chora zgłosiła się do swojego stomatologa, który po zbadaniu pacjentki stwierdził, iż nie ma wskazań do interwencji chirurgicznej, ponieważ zmiana nie daje dolegliwości. W okresie ostatnich trzech tygodni guz szybko powiększał się, utrudniając przyjmowanie pokarmów, podczas których występowały krwawienia. Powyższe cechy kliniczne znacznie zaniepokoiły chorą, która zgłosiła się sama do leczenia.

Stan ogólny chorej był dobry. Nie podawała przebytych urazów części twarzowej czaszki oraz obciążeń ogólnoustrojowych, a także nie przyjmowała leków. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono powiększone węzły chłonne podżuchwowe grupy C, po stronie prawej. Były one przesuwalne wobec podłoża, wielkości śliwki, niebolesne podczas badania palpacyjnego. Innych odchyleń od stanu prawidłowego nie obserwowano.

W badaniu wewnątrzustnym widoczny był duży guz o wymiarach 8,5 cm x 5 cm, osadzony na szerokiej podstawie, o spoistości zbitej, powierzchni gładkiej, barwy ciemnoczerwonej, przechodzący od przedsionka do dna jamy ustnej, w czasie badania palpacyjnego niebolesny. Zmiana zlokalizowana była w bocznym odcinku części zębodołowej żuchwy i obejmowała zęby 47., 46., 44., 43. Wzrost guza spowodował ich przemieszczenie i niewielkiego stopnia rozchwianie (ryc. 1). U podstawy zmiany stwierdzono przewlekły stan zapalny. 

W dalszej części badania zlecono wykonanie zdjęcia pantomograficznego, na którym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Pacjentce przedstawiono wstępne rozpoznanie kliniczne choroby: granuloma pyogenicum. Wyjaśniając konieczność potwierdzenia tej diagnozy, pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Po uzyskaniu pisemnej zgody chorej, przystąpiono do leczenia.

W znieczuleniu miejscowym pobrano wycinek w kształcie klina, od strony przedsionkowej w okolicy brakującego zęba 45. Materiał zawierał część środkową zmiany,  brzeżną oraz tkankę zdrową. Tak wykonane cięcie umożliwiło określenie, czy i w jakim stopniu komórki zmienione naciekają tkanki zdrowe. Wycinek umieszczono w szklanym naczyniu i utrwalono w 10% formalinie, a następnie przesłano do Katedry Patomorfologii UM w Łodzi. Dołączono skierowanie, w którym umieszczone były dane chorej, tj. imię i nazwisko, wiek, informacje o zmianie, dane dotyczące przebiegu choroby oraz rozpoznanie wstępne. Otrzymany wynik badania histopatologicznego potwierdził diagnozę kliniczną: granuloma pyogenicum.

Pacjentce przedstawiono dalszy plan leczenia chirurgicznego, polegający na usunięciu zębów tkwiących w guzie, wycięciu zmiany z marginesem tkanek zdrowych i ponowne badanie histopatologiczne całej zmiany. Ze względu na dużych rozmiarów guz oraz znaczną odległość zamieszkania chorej od naszego szpitala, wskazano na leczenie w procedurach chirurgii jednego dnia. Po uzyskaniu pisemnej zgody, przystąpiono do realizacji zaplanowanej terapii. W znieczuleniu ogólnym usunięto zęby 47., 46., 44., 43. (ryc. 2), a następnie wycięto dużą zmianę w całości (ryc. 3), którą przesłano ponownie do badania histopatologicznego.

W trakcie zabiegu wystąpiło krwawienie kostne, które zatrzymano poprzez zamknięcie (zabicie) kanalika tkanką kostną, z wykorzystaniem łyżeczki zębodołowej. Ranę pooperacyjną zaopatrzono chirurgicznie (ryc. 4). Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Chora w godzinach popołudniowych opuściła nasz szpital w towarzystwie męża, w stanie ogólnym dobrym. Ostateczny wynik badania histopatologiczno: granuloma pyogenicum. W badaniach kontrolnych wykonanych po 3 i 7 miesiącach od zabiegu nie stwierdzono nawrotu choroby.

OMÓWIENIE

Opisywana zmiana przez wielu autorów [2, 3] jest guzkiem uszypułowanym lub osadzonym na szerokiej podstawie. Wielkość jej bywa różna, najczęściej od rozmiarów ziarna prosa do orzecha laskowego. Rzadziej osiąga większe rozmiary, gdyż chory przerażony szybkim wzrostem guza zgłasza się niezwłocznie do lekarza.

U operowanej chorej zmiana była duża, gdyż rozwój choroby był wieloletni. Potwierdza to również kolor i wygląd zmiany, gdyż guzki starsze są elastyczno-twarde i gładkie. Al-Khateeb i wsp. [4] na podstawie analizy retrospektywnej 108 przypadków ziarniniaków ropotwórczych stwierdzili, iż najczęściej guzek wyrastał z rowka dziąsłowego (sulcus marginalia), z brodawki dziąsłowej lub z zębodołu w miejscu wydzielania się sekwestru. Autorzy określili w 75% umiejscowienie zmiany na dziąsłach w przedniej części szczęki lub żuchwy. W dostępnym piśmiennictwie [1] istnieje tylko opis przypadku tej zmiany występującej na dziąśle w części zębodołowej żuchwy w odcinku przednim, w okolicy dolnych siekaczy.

U leczonej pacjentki guz zlokalizowany był na dziąśle, lecz w bocznym odcinku części zębodołowej żuchwy.

Podobne obserwacje przytacza Lawoyin i wsp. [5], którzy wśród 38 zdiagnozowanych histopatologicznie ziarniniaków ropotwórczych, stwierdzili w 7 przypadkach ich lokalizację na dziąśle. Inni autorzy [3, 6] wskazują na występowanie zmiany w wardze i języku. 

Aguilo i wsp. [7] podkreślają, że charakterystyczną cechą ziarniniaka ropotwórczego jest duża skłonność do nawrotu przy zbyt oszczędnym usunięciu chirurgicznym. Dowodzą, że guzek nawracający ma równie szybki okres wzrostu, a ponadto rośnie do takiej samej wielkości, jaką miał przed zabiegiem. Jednak przemiany złośliwej nigdy nie stwierdzano, nawet w guzkach nawracających. W opisanym przypadku nie obserwowano nawrotu choroby, co związane było z ekstrakcją zębów tkwiących w guzie oraz usunięciem zmiany z marginesem tkanek zdrowych. 

Radwan-Oczko [8] stwierdza, że do powstawania zmiany na poziomie molekularnym przyczynia się zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami zwiększającymi angiogenezę. np. naczyniowo-środbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF), podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF) a czynnikami, które hamują angiogenezę, np. angiostatyna. Należy również podkreślić występowanie czynników miejscowo drażniących, które obserwowano u leczonej chorej. Były to wypełnienia amalgamatowe nawisające na dziąsło w zębach 47. i 46., z tej okolicy rozpoczął się proces chorobowy oraz ubytki przyszyjkowe w zębach 44. i 43.

Warto dodać, że w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić: naczyniaka, który nie wykazuje tak szybkiego wzrostu, objawów zapalnych oraz nie jest uszypułowany; czerniaka – którego punktem wyjścia jest znamię barwnikowe; brodawczaka – w przypadku którego decyduje rozpoznanie histopatologiczne.
 
..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Janas A.: Ziarniniak naczyniowy. Mag Stomat 2007; 2: 50-51.

2.    Vilmann A., Vilmann P., Vilmann H.: Pyogenic granuloma: evaluation of oral conditions. Br J Oral Maxillofac Surg 1966; 24: 376-382. 

3.    Janas A., Grzesiak-Janas G.: Ziarniniak ropotwórczy. Dent Med Prob 2005; 42: 287-291.  

4.    Al-Khateeb, Abaneh K.: Oral pyogenic granuloma in Jordanians: a retrospective analysis of 108 cases. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1285-1288.   

5.    Lawoyin J.O., Arotiba J.T., Dosumu O.O.: Oral pyogenic granuloma: a review of 39 cases from Ibadan, Nigeria. Br J Maxillofac Surg 1977; 35: 185-189. 

6.    Wójcicka-Rubin A., Kurnatowska J.: Ziarniniak ropotwórczy wargi – opis przypadku. Por Stomat 2009; 4: 148-150.

7.    Aguilo L., Bagan J.V.: Pyogenic granuloma subsequent to apical fenestration of a primary tooth. J Am Dent Assos 2002; 135: 599-602.

8.    Radwan-Oczko M.: Wybrane patologie przebiegające powiększeniem objętości dziąseł. Przyczyny, obraz kliniczny i leczenie. Dental Forum 2008; 36: 61-70.

..............................................................................................................................................................

© Anna Janas

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Anna Janas
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 6 UM
92-213 Łódź, ul. Pomorska 251
tel.: 42 675 75 29
e-mail: ania.janas@hot.pl

Pracę nadesłano: 03.02.2010 r.
Przyjęto do druku: 16.03.2010 r.