WPROWADZENIE

Długotrwałe utrzymanie zębów w jamie ustnej po leczeniu endodontycznym zależy nie tylko od prawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych, ale również od następowego zaopatrzenia protetycznego po zakończonym leczeniu. Mniejsza wilgotność w strukturach tkankowych leczonych zębów w porównaniu z zębami z żywą miazgą oraz zmiany w sieci włókien kolagenowych po leczeniu endodontycznym są przyczyną większej kruchości i podatności na złamania. Proces ten potęgują ponadto zmiany próchnicowe oraz urazy mechaniczne, dlatego postępowanie rekonstrukcyjne powinno być poprzedzone dokładną analizą warunków miejscowych jakie występują w jamie ustnej [1, 2, 3].

Zdania, co do zasadności stosowania wkładów koronowo-korzeniowych jako wzmocnienia zębów leczonych endodontycznie są podzielone. Niektórzy autorzy uważają, że wkłady koronowo-korzeniowe nie tylko nie wzmacniają, ale wręcz przeciwnie, powodują osłabienie struktur zęba poprzez konieczność poszerzenia światła kanału korzeniowego celem wprowadzenia wkładu. W istocie może dotyczyć to wkładów metalowych, które przy braku połączenia adhezyjnego ze ścianami kanału korzeniowego działają jak klin, powodując wzrost naprężeń w korzeniu zęba –  co zwiększa ryzyko złamania. Wkłady metalowe w przeszłości polecano do stosowania wówczas, gdy doszło do znacznej utraty zrębu koronowego i nie było warunków do prawidłowego osadzenia korony protetycznej [4]. Z praktyki wiadomo, że znaczna utrata zdrowych tkanek zęba często spowodowana jest nie tylko procesem próchnicowym, ale również koniecznością szerokiego opracowania ubytku, celem łatwego dostępu do kanałów korzeniowych podczas leczenia endodontycznego.

Neumann oraz Mount i Hume w swoich klasyfikacjach podają zależności jakie występują pomiędzy rozległością ubytku twardych tkanek zębów a sposobem ich rekonstrukcji zwracając uwagę, że nie w każdym przypadku (szczególnie w zębach trzonowych z dobrze zachowanym zrębem koronowym)  konieczne jest stosowanie wkładów koronowo-korzeniowych [5]. W każdym natomiast przypadku, gdy zęby leczone endodontycznie mają być filarami dla koron lub mostów protetycznych, zastosowanie wkładów koronowo-korzeniowych wzmocnionych włóknami szklanymi jest celowe, gdyż znacząco poprawia ich wytrzymałość na złamania. Stwierdzono bowiem, że w tych przypadkach odbudowa zębów filarowych wyłącznie poprzez zamknięcie jamy ubytków materiałem kompozytowym powoduje powstawanie pęknięć pod koronami protetycznymi, przez co zwiększa się ich podatność na złamania [6].

Dobry materiał na wkłady koronowo-korzeniowe powinien posiadać moduł elastyczności, wytrzymałość na ściskanie oraz współczynnik rozszerzalności termicznej podobny do zębiny. Ponadto, materiał budulcowy na wkład nie powinien ulegać korozji, a po zacementowaniu wkładów w kanale korzeniowym powinny one zachowywać się tak, aby cały kompleks: wkład i pozostała część zęba, posiadał wytrzymałość mechaniczną zbliżoną do wytrzymałości tkanek zęba naturalnego.

Wkłady koronowo-korzeniowe ze stopów metali mają sztywność znacznie przewyższającą właściwości zębiny, co jest cechą niekorzystną, mogącą prowadzić do pęknięć w korzeniu pod wpływem działających sił żucia.

Wkłady z włókien szklanych zostały wprowadzone jako alternatywa dla wkładów metalowych m.in. ze względu na moduł elastyczności (1-4 x 106 psi) porównywalny z zębiną  (około 2 x 106 psi) oraz ze względu na właściwości adhezyjne [7, 8]. Średnia bowiem wartość adhezyjnych sił retencyjnych wkładów z włókien szklanych w korzeniu waha się między 98N a 338N, co jest zjawiskiem korzystnym, ponieważ z klinicznego punktu widzenia wartość około 100N jest wystarczająca dla skutecznego ich utrzymania [9, 10]. Dzięki adhezyjnemu cementowaniu stało się możliwe takie modelowanie wkładu, aby jego kształt odpowiadał kształtowi anatomicznemu kanałów korzeniowych. Dlatego uznano za godne polecenia stosowanie wkładów koronowo-korzeniowych kompozytowych wzmocnionych włóknami szklanymi wraz z systemem cementów adhezyjnych posiadających właściości mechaniczne podobne do zębiny [11].

W zębach wielokorzeniowych wkłady powinny być umieszczone w największym kanale o prostym przebiegu: w zębach trzonowych górnych jest to najczęściej kanał podniebienny, natomiast w trzonowcach dolnych kanał dystalny. Jeżeli doszło do znacznej destrukcji tkanek koronowych, wówczas dla lepszego podparcia części koronowej wkładu wprowadzamy dodatkowe wkłady do pozostałych kanałów, wybierając jednak formy o mniejszej średnicy. Podczas preparacji należy uwzględnić kształt anatomiczny kanału, szczególnie w zębach przedtrzonowych, gdzie kanały są zwężone w kierunku mesialno-dystalnym, a poszerzając kanały należy kierować się zasadą, że minimalna ilość pozostałej na obwodzie zębiny korzeniowej powinna wynosić 1,0 mm.

Na podstawie obserwacji z własnej praktyki klinicznej można stwierdzić, że wkłady koronowo-korzeniowe wzmocnione włóknami szklanymi mogą z powodzeniem spełniać wymagania jako elementy filarowe dla stałych konstrukcji protetycznych. W celu zilustrowania stosowanej procedury postępowania klinicznego poniżej przedstawiono dwa wybrane przypadki leczonych pacjentów, u których przeprowadzono rekonstrukcję zębów szczęki z zastosowaniem włókien szklanych, jako odbudowę zębów po leczeniu endodontycznym, które następnie posłużyły jako filary stałych uzupełnień protetycznych (koron i mostów).

OPISY PRZYPADKÓW

• Przypadek 1.

Pacjent zgłosił się celem rekonstrukcji uzębienia. Badaniem stwierdzono częściowe braki zębowe w szczęce i żuchwie oraz znaczną destrukcję twardych tkanek pozostałych zębów (ryc. 1). Dgn.: wg klasyfikacji topograficznej szczęka kl. II, żuchwa kl. III, wg klasyfikacji okluzyjno-morfologicznej kl. B4, wg klasyfikacji diagnostyczno-terapeutycznej gr. II.

Po pierwszym etapie leczenia z podniesieniem wysokości zwarciowej na protezach częściowych jako zaopatrzenie docelowe zaplanowano: rekonstrukcję w szczęce z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych wzmocnionych włóknami szklanymi oraz metalowo-ceramicznego mostu okrężnego. Przeprowadzono leczenie endodontyczne zębów 16., 24., 26., 27., 28., a następnie przystąpiono do odbudowy zębów z zastosowaiem wkładów koronowo-korzeniowych wzmocnionych włóknami szklanymi. Kanały opracowywano stosując wiertła z zestawu do preparacji zębów pod wkłady koronowo-korzeniowe wykorzystując dla wkładu o zaplanowanej średnicy odpowiadające mu wiertło (ryc. 2). Uwaga praktyczna: na ścianach kanałów nie można pozostawić resztek materiału do wypełnień kanałów korzeniowych, gdyż zmniejsza to siłę połączenia adhezyjnego wkładu z zębiną. W związku ze znacznym zniszczeniem części koronowych zębów filarowych zastosowano do odbudowy zębów po kilka wkładów i tak: do zębów 28., 27., 26. wkłady do korzeni podniebiennych i policzkowych mesialnych, do zęba 24. wkłady do korzenia policzkowego i podniebiennego, do zęba 16. wkłady do korzenia podniebiennego, policzkowego mesialnego oraz policzkowego dystalnego. Po opracowaniu kanałów korzeniowych wkłady zacementowano z  zastosowaniem cementów ahezyjnych o podwójnym, tzn. chemo- i światłoutwardzalnym sposobie wiązania. Następnie odbudowano części koronowe zębów, stosując materiały do odbudowy zrębu koronowego na bazie kompozytów wzmocnionych włóknami szklanymi (ryc. 3). Po związaniu materiału, opracowano zęby pod korony filarowe (lane licowane ceramiką) dla docelowego zaopatrzenia mostem okrężnym (ryc. 4-6). Długoczasowa obserwacja wskazuje na pozytywny wynik leczenia. 

• Przypadek 2.

Pacjentka zgłosiła się celem leczenia protetycznego z akcentem na poprawę estetyki uzębienia. Badaniem stwierdzono znaczną destrukcję z przebarwieniami koron klinicznych zębów górnego łuku (ryc. 7). Dgn.: wg klasyfikacji topograficznej szczęka kl. IV, żuchwa kl. IV, wg klasyfikacji okluzyjno-morfologicznej kl. B4, wg klasyfikacji diagnostyczno-terapeutycznej gr. I.

Zaplanowano rekonstrukcję w szczęce z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych wzmocnionych włóknami szklanymi – jako filary dla koron protetycznych. W związku ze znacznym zniszczeniem zębów sięgającym poniżej poziomu dziąsła, przeprowadzono zabieg wydłużenia koron klinicznych z zastosowaniem lasera CO2 (ryc. 8 i 9). Po wygojeniu pozabiegowym przystąpiono do rekonstrukcji zębów z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych oraz materiałów kompozytowych do odbudowy zrębu koronowego. W zębach wielokorzeniowych stosowano po dwa wkłady: jeden główny do kanału podniebiennego i jeden dodatkowy do kanału policzkowego. Odbudowane kikuty koronowe opracowano pod korony protetyczne ze stopniem i na okres gojenia tkanek miękkich zastosowano korony ochronne. Jako zaopatrzenie docelowe zastosowano korony lane licowane ceramiką osadzone na zrekonstruowanych filarach z użyciem wkładów wzmocnionych włóknem szklanym (ryc. 10-12). Pod względem estetycznym i funkcjonalnym uzyskano pozytywny wynik leczenia.

PODSUMOWANIE

Z uwagi, że wkłady koronowo-korzeniowe wzmocnione włóknami szklanymi posiadają właściwości podobne do naturalnych tkanek zęba, stosowanie ich można uznać za najwłaściwsze do odbudowy zębów po leczeniu endodontycznym. O ich przewadze nad wkładami metalowymi decyduje moduł elastyczności zbliżony do zębiny i możliwość cementowania adhezyjnego oraz walory estetyczne, gdy wkłady te są filarami dla koron ceramicznych. Zaobserwowano ponadto, że w przypadku urazu złamanie dotyczy wyłącznie wkładu, a nie korzenia i wówczas możliwe jest zastosowanie nowego wkałdu. W związku jednak z tym, iż są to materiały relatywnie nowe, potwierdzenie pełnej skuteczności tej metody rekonstrukcji zębów po leczeniu endodontycznym wymaga dłuższych obserwacji klinicznych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO
 
1.    Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Rozdz.: 1, 5, 6, 7. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki, Wyd. II, Kraków 2005.

2.    Carter J.M., Sorensen S.E., Johnson R.R., Teitelbaum R.L., Levine M.S.: Punch shear testing of extracted vital and endodontically treated teeth. J Biomech 1983; 16: 841-848.

3.    Matraszek H., Loster B.W.: Rekonstrukcja zębów zniszczonych poniżej girlandy dziąsłowej, Magazyn Stom 2001; 11: 22-25.

4.    Sorensen J.A., Martinoff J.T.: Endodontically treated teeth as abutments. J Prosthet Dent 1985; 53: 631-636.

5.    Rumińska M., Zarzecka J.: Współczesne metody odbudowy protetycznej zębów leczonych kanałowo – przegląd piśmiennictwa. Implantoprotetyka 2007; Tom VIII, 3 (28): 33-36.

6.    Salameh Z., Ounsi H.F., Aboushelib M.N., Sadig W., Ferrari M.: Fracture resistance and failure patterns of endodontically treated mandibular molars with and without glass fiber post in combination with a zirconia-ceramic crown. J Dent 2008; Jul, 36 (7): 513-519. Epub 2008 May 13.

7.    Qualtrough A.J., Mannocci F.: Tooth-colored post systems: a review. Oper Dent 2003; 28: 86-91.

8.    Bateman G., Ricketts D.N., Saunders W.P.: Fibre-based post systems: a review. Br Dent J 2003; 195: 43-48.

9.    Mouhammad H.: Is a “Flexible” Glass Fiber-Bundle Dowel System as Retentive as a “Rigid” Quartz Fiber Dowel System? Journal of Prosthodontics 2008; 17: 532-537.

10.    Hornbrook D.S., Hastings J.H.: Use of bondable reinforcementfiber for post and core build-up in an endodontically treated tooth: maximizing strength and aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995; 7: 33-42; quiz 44.

11.    Heydecke G., Butz F., Strub J.R.: Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. J Dent 2001; 29: 427-433.

..............................................................................................................................................................

© Krzysztof Gronkiewicz, Stanisław Majewski

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Krzysztof Gronkiewicz
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej
Instytut Stomatologii CM UJ
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4