WPROWADZENIE

Młodociani pacjenci stanowią około 5-10% chorych leczonych z powodu obrażeń twarzoczaszki. Urazy okolicy twarzy są najczęstszą przyczyną złamań wyrostka kłykciowego [1, 2]. U dzieci i młodzieży złamania wyrostków stawowych obejmują 28-60% wszystkich złamań żuchwy [1, 2, 3] i zazwyczaj są wynikiem upadku w czasie jazdy na rowerze – 48% przypadków [3].

Stale rosnąca liczba młodzieży uprawiającej sport istotnie wpłynęła na zwiększenie się ilości urazów twarzoczaszki. Dlatego też problem złamań wyrostka kłykciowego u pacjentów w wieku rozwojowym stanowi ważną część traumatologii dziecięcej.

Istnieje wiele klasyfikacji złamań wyrostka kłykciowego żuchwy. Stosunkowo często w literaturze autorzy odnoszą się do podziału złamań głowy i szyjki żuchwy wg Spiessla i Schrolla [4-7].

Wyróżniają oni 6 typów złamań:

I. Złamanie szyjki bez przemieszczenia.

II. Niskie złamanie szyjki z przemieszczeniem odłamów w linii złamania.

III. Wysokie złamanie szyjki z przemieszczeniem, gdy kłykieć pozostaje w dole stawowym.

IV. Niskie złamanie szyjki ze zwichnięciem.

V. Wysokie złamanie szyjki ze zwichnięciem.

VI. Złamanie głowy żuchwy (wewnątrztorebkowe).

W badaniu klinicznym pacjentów ze złamaniami wyrostków stawowych można stwierdzić [1, 2, 8]:

• ból i obrzęk w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego po stronie złamania,

• ograniczoną ruchomość żuchwy,

• trudności w rozwieraniu i zwieraniu.

W złamaniach jednostronnych:

• przy rozwieraniu – zbaczanie żuchwy w stronę chorą,

• cechy zgryzu krzyżowego,

• przemieszczenie pośrodkowej linii międzyzębowej.

W złamaniach obustronnych:

• ograniczone wysuwanie żuchwy do przodu,

• ograniczone lub niemożliwe ruchy boczne żuchwy,

• cechy zgryzu otwartego,

• zębową linię pośrodkową zgodną z linią środkową ciała.

Rozpoznanie złamania wyrostków stawowych musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Zaleca się wykonanie TK w przekrojach czołowych, gdyż (w przypadkach złamań wysokich i przezgłówkowych) RTG pantomograficzne lub AP i RTG boczne skośne żuchwy mogą być niewystarczające [2, 9].

U dzieci najczęściej dochodzi do złamań podokostnowych i raczej bez dużych przemieszczeń. Jest to uwarunkowane budową kości, jej elastycznością i dużą odpornością stosunkowo grubej okostnej [1, 8].

Miejsce złamania wyrostka kłykciowego jest zależne od wieku pacjenta. Thoren i wsp. [3] wyjaśniają, że jest to związane z budową żuchwy w danym okresie rozwoju. Gdy uraz kłykcia występuje u małych dzieci, to dzięki sprężystości kości żuchwy i odpowiednio dużej grubości szyjki wyrostka kłykciowego, siły są przenoszone w okolicę główki – i wtedy, gdy jest ona uciskana w stronę dołu stawowego – może wystąpić złamanie wewnątrztorebkowe. Wraz z dojrzewaniem kośćca, szyjka kłykcia wydłuża się i zmniejsza swoją grubość, stając się tym samym bardziej podatną na urazy. Stąd też u dzieci starszych diagnozuje się więcej złamań szyjki i złamań podkłykciowych. Potwierdzeniem dla tej hipotezy są badania ww. autorów, które wykazały, że złamania wewnątrztorebkowe są dominujące u pacjentów poniżej 6 r.ż. (wystąpiły u 58% pacjentów), a w kolejnych grupach wiekowych wzrasta odsetek złamań w szyjce kłykcia i podkłykciowych.

Epidemiologia dorosłych jest zupełnie odmienna, gdyż w tej grupie pacjentów aż 62% złamań to podkłykciowe, tylko 14% wewnątrztorebkowe, a 24% to szyjkowe [3].

Wpływ złamania wyrostka kłykciowego na dalszy wzrost żuchwy u dzieci od dawna był przedmiotem badań i dyskusji. Obecnie uważa się, że żuchwa wraz z wyrostkiem stawowym rośnie pod wpływem bodźców pochodzących z okolicznych tkanek miękkich. Największe znaczenie mają mięśnie przyczepione do tej kości, ponieważ poprzez pociąganie, pobudzają ją do wzrostu. Mimo złamania wyrostka kłykciowego, rozwój kości może być prawidłowy. Warunkiem jest wczesne wprowadzenie mechanoterapii, by aktywnie pobudzać fizjologiczną czynność mięśni żucia i kontrolować prawidłowy wzrost żuchwy [8, 10, 11].

W przypadkach rozległych urazów rozwój może zostać zakłócony. Powodowane jest to najczęściej uszkodzeniem i powstaniem blizn w okolicznych tkankach miękkich. Ograniczają one prawidłową czynność w stawach skroniowo-żuchwowych i w efekcie dochodzi do nieodwracalnych zniekształceń twarzy, kości i wad zgryzu.

W literaturze opisywane są późne następstwa złamań, które powstają w wyniku zaburzonej funkcji [1, 8, 10]:

W złamaniach jednostronnych są to:

• niedorozwój trzonu i gałęzi żuchwy po stronie urazu,

• asymetria twarzy po stronie urazu, z przemieszczeniem bródki w stronę chorą,

• poprzeczne wady zgryzu,

• ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego po stronie urazu.

W złamaniach obustronnych:

• obustronny niedorozwój żuchwy,

• zahamowanie wzrostu żuchwy, z charakterystycznym ptasim profilem twarzy,

• ankyloza stawów skroniowo-żuchwowych,

• wady zgryzu: mikrogenia, zgryz otwarty, tyłozgryz całkowity.

Generalną zasadą w leczeniu złamań żuchwy jest unieruchomienie wcześniej nastawionych odłamów kostnych, z przywróceniem prawidłowych kontaktów zębów przeciwstawnych [1, 2, 11]. W leczeniu złamań wyrostka kłykciowego u dzieci stosowane jest leczenie chirurgiczne lub leczenie zachowawczo-ortopedyczne [1, 2, 4, 5, 11-13].

Interwencja chirurgiczna, tj. repozycja i zespolenie odłamów, wybierana jest zwykle w terapii dorosłych [8]. U dzieci jedynie złamania otwarte z dużymi obrażeniami tkanek miękkich i ze znacznymi przemieszczeniami, złamania wieloodłamowe i podkłykciowe wraz ze złamaniami trzonu żuchwy mogą być wskazaniem do osteosyntezy odłamów [1, 12]. Leczenie chirurgiczne zwiększa ryzyko efektów ubocznych i późnych następstw (m.in. zaburzenia wzrostu żuchwy ze względu na bliznę pooperacyjną i zredukowanie uszkodzonej tkanki), a nawet zwiększa prawdopodobieństwo nekrozy główki kłykcia [5, 14].

Dlatego u dzieci – ze względu na obecność stref wzrostowych i zawiązków zębów – jest preferowane leczenie dwuetapowe [1, 5, 13, 14]:

• leczenie zachowawcze (oszczędzające) – prowadzone przez chirurga,

• leczenie ortopedyczno-czynnościowe – kontynuowane przez specjalistę ortodontę.

Metodę ortopedyczno-czynnościową do leczenia złamań wyrostka kłykciowego u rosnących pacjentów wprowadził w 1958 r. Reichenbach. Do dzisiaj istnieje w literaturze szeroko pojęta zgoda, iż leczenie czynnościowe dzieci i młodzieży jest najskuteczniejsze, gdyż [5-8, 10, 13]: 

• wykorzystuje potencjał wynikający ze wzrostu młodego pacjenta,

• daje dobre rezultaty w przywracaniu prawidłowej czynności stawu skroniowo-żuchwowego – niezależnie od typu złamania,

• pełni ochronną funkcję torebki stawu skroniowo-żuchwowego.

W leczeniu złamań wyrostka kłykciowego u pacjentów w wieku rozwojowym stosuje się zdejmowane aparaty czynnościowe, które są indywidualnie planowane dla każdego pacjenta [4, 5, 6]. Projektuje się je w zgryzie konstrukcyjnym tak, aby zapewniały odciążenie pomiędzy odłamami, przywracały prawidłową czynność w stawach skroniowo-żuchwowych, korygowały ewentualną wadę zgryzu i były wygodne dla chorego w czasie użytkowania.

Najczęściej wykonuje się je [4, 5, 6]:

• w niewielkim rozklinowaniu pomiędzy siekaczami (około 2 mm),

• z wysunięciem żuchwy do przodu (do 3 mm) w wadach zgryzu II klasy,

• z minimalnym cofnięciem żuchwy – w wadach zgryzu I i III klasy,

• w złamaniach jednostronnych – żuchwę ustawia się

• w lekkiej hiperkorekcie, w stronę zdrową.

Aparaty te powinny być noszone przed pacjenta stale i wyjmowane wyłącznie w czasie posiłków.

Terapia czynnościowa w złamaniach chętnie jest wybierana w przypadkach pacjentów rosnących. U chorych, u których występują wady zgryzu, mogą być jednocześnie leczone złamania wyrostka kłykciowego i korygowane zaburzenia w okluzji.

Luck [5] opisuje w swojej pracy przypadek pacjenta leczonego zespołowo i podkreśla, że szczególnie w wadach, w płaszczyźnie przednio-tylnej, zmieniony w wyniku urazu proces regeneracji wyrostka żuchwy można wykorzystać do przyspieszonej translokacji żuchwy.

Gojenie się złamania wyrostka stawowego jest wynikiem złożonego procesu, który składa się z resorpcji odłamanych fragmentów kości i regeneracji nowego kłykcia, z okostnej w miejscu uszkodzenia. Kolejno dochodzi do przebudowy nowej głowy stawowej, tj. remodelingu, i te zmiany adaptacyjne prowadzą do przywrócenia prawidłowych funkcji w stawie skroniowo-żuchwowym [7, 8]. Nie jest opisywane w literaturze wygojenie się złamanego kłykcia poprzez przywrócenie pierwotnego położenia przemieszczonych fragmentów złamanego wyrostka stawowego [5].

Przeprowadzono liczne badania kliniczne na temat skuteczności leczenia czynnościowego złamań wyrostka kłykciowego. Wykazują one, iż możliwe jest uzyskanie prawidłowej czynności stawu skroniowo-żuchwowego w stosunkowo krótkim czasie. Natomiast wyniki badań radiologicznych nie zawsze są satysfakcjonujące [4, 6, 7, 15].

Kahl-Nieke [9, 10] opisuje zniekształcenia wyrostka kłykciowego i innych struktur stawu skroniowo-żuchwowego (nawet po około 5 latach) po leczeniu funkcjonalnym:

• skrócenie szyjki kłykcia w wymiarze przyśrodkowo-bocznym (po stronie złamania) – o 4,2%,

• nadmierne wydłużenie szyjki kłykcia w wymiarze przednio-tylnym (po stronie złamania) – średnio o 12,6%,

• spłaszczenie dołu stawowego i powierzchni stawowych,

• skrajne powikłanie, tj. kłykieć dwugłowy.

Lund [6, 7, 15] uważa, że wykształcenie zdeformowanego wyrostka kłykciowego jest wynikiem jego niewystarczającej zdolności do remodelowania. Autor podaje, że wszelkie zniekształcenia występują znacznie częściej w złamaniach niskich i z dyslokacją, co jest zgodne z zasadą, że wraz ze wzrostem grupy, do której złamanie należy, maleją zdolności adaptacyjne i dochodzi do większych deformacji w tkankach twardych i miękkich, i w związku z tym wynik leczenia jest mniej satysfakcjonujący.

Uszkodzenie lub utrata w wyniku urazu przyczepu mięśnia skrzydłowego bocznego dolnego także ma duży wpływ na czynność w stawach skroniowo-żuchwowych i ostatecznie na niepełną regenerację wyrostka kłykciowego [6, 7]. 

Badania przeprowadzone przez Hirshfelder [13] także potwierdziły, że po leczeniu czynnościowym występują deformacje wyrostków stawowych (67% pacjentów ze złamaniami).
 
Pojawia się więc pytanie: Czy korzystne jest leczenie czynnościowe?

Długoterminowe badania wykazują, że zaburzenia w budowie wyrostków stawowych z czasem wyrównują się [4, 13]. Konieczny jest odpowiednio długi czas leczenia i wieloletnie obserwacje. Prezentowane zaś w literaturze przypadki leczonych pacjentów ze złamaniami wyrostka kłykciowego najczęściej obejmują stosunkowo krótki czas obserwacji. Stąd też prawdopodobnie wynikają wątpliwości niektórych autorów co do skuteczności tej metody i jest to nadal temat wielu dyskusji.

OPIS PRZYPADKU

W tutejszej poradni ortodontycznej pozostaje w leczeniu pacjentka A.B., lat 12, skierowana z powodu obustronnego złamania wyrostków kłykciowych z przemieszczeniem w obu stawach skroniowo-żuchwowych. Dziewczynka przy upadku z roweru doznała urazu – uderzenia w bródkę. Bezpośrednio po wypadku zgłosiła się do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, gdzie wykonano badanie tomograficzne stawu skroniowo-żuchwowego i ustalono rozpoznanie: złamanie wyrostków kłykciowych obustronne ze zwichnięciem głów stawowych.

W tamtejszej poradni zabezpieczono ranę brody – zeszyto ją w znieczuleniu miejscowym i zalecono fundę elastyczną, celem unieruchomienia żuchwy. Po 14 dniach od urazu pacjentka została skierowana do Poradni Ortodontycznej WPS.

Celem leczenia ortodontycznego było wprowadzenie wczesnej mechanoterapii, aby zabezpieczyć prawidłowy wzrost i rozwój żuchwy, a także przeciwdziałać późnym następstwom obustronnego złamania wyrostków stawowych.

Badanie pacjenta

W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono:

• niewielką asymetrię twarzy ze spłaszczeniem policzka po stronie prawej,

• a brodzie – gojącą się ranę (ryc. 1).

W badaniu palpacyjnym stwierdzono:

• bolesność w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego – obustronnie,

• ograniczoną ruchomość kłykci w przewodach słuchowych zewnętrznych.

W badaniu czynnościowym stwierdzono:

a) ograniczone ruchy boczne,

b) ruch otwierania żuchwy:

• niejednotorowy,

• ograniczony do 29 mm,

• ze zbaczaniem w prawo o 3 mm (ryc. 2).

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono:

• uzębienie późne mieszane,

• zgryz krzyżowy częściowy boczny po stronie prawej,

• przemieszczenie linii pośrodkowej w żuchwie, w prawo o 2 mm (ryc. 3).

W badaniach dodatkowych stwierdzono:

a) w RTG pantomograficznym:

• obustronne złamanie wyrostków kłykciowych ze zwichnięciem,

• obecność wszystkich zawiązków zębów stałych, z wyłączeniem trzecich trzonowców (ryc. 4),

b) w badaniu tomograficznym potwierdzono ww. rozpoznanie, tj. obustronne złamanie wyrostków kłykciowych ze zwichnięciem głów stawowych w kierunku przyśrodkowym (ryc. 5).

Na pierwszej wizycie pobrano wyciski na modele diagnostyczne i aparat czynnościowy oraz zalecono pacjentce ćwiczenia otwierania i zamykania jamy ustnej. Bezpośrednio po przygotowaniu modeli diagnostycznych wyznaczono zgryz konstrukcyjny wg ww. zasad [4, 5, 6], tj.: uzyskano rozklinowanie pomiędzy siekaczami 2 mm, wysunięto żuchwę do przodu o 2 mm, uzyskano poprawę ustawienia linii pośrodkowej pomiędzy siekaczami górnymi i dolnymi. Na kolejnej wizycie opracowano i oddano aparat ortodontyczny; zalecono całodobowe noszenie aparatu, z wyłączeniem czasu przeznaczonego na posiłki.

Na wizycie kontrolnej (po 4 tygodniach leczenia) podczas badania palpacyjnego chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych w stawach skroniowo-żuchwowych, w badaniu czynnościowym zaś stwierdzono ograniczony ruch otwierania, ograniczone ruchy boczne żuchwy, brak dolegliwości bólowych w trakcie funkcji.

Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą. Dziewczynka jest w trakcie wymiany uzębienia, dlatego też każdorazowo wykonywane są konieczne korekty aparatu, by umożliwić prawidłowe wyrastanie zębów stałych. Niestety współpraca z chorą nie jest najlepsza – nie stosuje się do zaleceń.

Po okresie 12 miesięcy leczenia:

a) pacjentka nie zgłasza żadnych dolegliwości w trakcie badania palpacjnego i czynnościowego,

b) w badaniu czynnościowym stwierdzono:

• jednotorowe ruchy odwodzenia żuchwy,

• zakres ruchów odwodzenia i ruchów bocznych, w granicy normy (ryc. 6).

Wykonano także kontrolne RTG pantomograficzne (ryc. 7). Widoczna jest obustronna regeneracja wyrostków kłykciowych.

Nadal diagnozowana jest wada zgryzu (zgryz krzyżowy częściowy boczny po stronie prawej) i konieczne jest dalsze leczenie ortodontyczne (ryc. 8). Zaplanowano więc wymianę aparatu ortodontycznego.

WNIOSKI

Przedstawiony przypadek pacjentki ze złamaniem wyrostków kłykciowych pokazuje, że leczenie czynnościowe w wieku rozwojowym jest skuteczne. Szybko ustępują dolegliwości bólowe i powraca prawidłowa funkcja w stawach skroniowo-żuchwowych. Przy zastosowaniu tej metody leczenia, niezwykle istotne jest przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, ścisła współpraca z lekarzem prowadzącym oraz długi czas rehabilitacji.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Bartkowski S.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. CM UJ, Kraków 1996.

2.    Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

3.    Thorén H. i wsp.: An epidemiological study of patterns of condylar fractures in children. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 306-311.

4.    Strobl H., Emshoff R., Röthler G.: Conservative treatment of unilateral condylar fracture in children: a long-term clinical and radiologic follow up of 55 patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28: 95-98.

5.    Luck O., Harzer W.: Frühbehandlung einer Angle-Klasse II/2 im Rahmen der funktionell konservativen Therapie nach einer Unterkieferkollumfraktur. Fortschr Kieferorthop 2001; 62: 157-162.

6.    Kahl-Nieke B., Fischbach R.: Die kondyläre Reparation nach früher Gelenkfraktur und funktioneller Behandlung.Teil 1: Remodellierung. Fortschr Kieferorthop 1998; 59: 151-162 (Nr. 3).

7.    Kahl-Nieke B., Fischbach R.: Die kondyläre Restitution nach früher Gelenkfraktur und funktioneller Behandlung. Teil 2: Muskelanalyse. Fortschr Kieferorthop 1999; 60: 24-38 (Nr. 1).

8.    Przylipiak S., Szarmach I.: Przyczynek do leczenia złamań wyrostka kłykciowego żuchwy u dzieci. Czas Stomat 1987; XL: 11-12.

9.    Różyło T.K., Różyło-Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

10.    Biały D.: Wpływ urazu na rozwój układu stomatognatycznego u dzieci i młodzieży – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomat 1986; XXXIX, 10.

11.    Wanyura H., Stopa Z., Zmorzyński M.: Propozycja postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego u pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy. Czas Stomat 2008; 61, 12: 867-874.

12.    Wojciechowicz J. i wsp.: Metody zaopatrzenia złamań żuchwy u pacjentów leczonych w Klinice Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej AM w Lublinie
w latach 1988-1997. Wiad Lek 2004; LVII, 7-8.

13.    Girthofer K., Göz G.: Kiefergelenksremodellation nach Kollumfraktur und funktionskieferorthopädischer Nachbehandlung. Fortschr Kieferorthop 2002; 63: 429-434.

14.    Swarczyński A., Kucharska M.: Wskazanie do ortopedycznego i chirurgicznego leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy na podstawie piśmiennictwa i własnych doświadczeń. Dental Forum 2004; XXXI, 2: 61-64.

15.    Lund K.: Mandibular growth and remodelling processes after condylar fractures. A longitudinal roentgen–cephalometric study. Acta Odontol Scand 1974; 32 (supl. 64): 1-115.

..............................................................................................................................................................

© Bożena Jurkiewicz-Ciurej

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji

Bożena Jurkiewicz-Ciurej
Poradnia Ortodoncji
Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna
im. dr. n. med. Z. Żaka
31-135 Kraków, ul. Batorego 3
e-mail: cgsc@cgsc.pl

Pracę nadesłano: 06.04.2010 r.
Przyjęto do druku: 20.04.2010 r.